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2. Aufnahmebogen / Patientenvertrag


Bei Neu-Aufnahme eines Patienten in die Praxis wird dem Patienten der Aufnahmebogen zur Anerkennung und Bestätigung per Unterschrift vorgelegt.

Der Aufnahmebogen ist unabhängig von der Art der Verordnung vor Beginn der Anamnese/Therapie auszufüllen und durch den Patienten anzuerkennen.

Ohne Anerkennung der Bedingungen des Aufnahmebogens ist die Durchführung einer Therapie in unserer Praxis nicht möglich.


Darin enthalten sind:

1. Identifikation Patient: Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort), Telefonische Erreichbarkeit Privat / Mobil / Geschäftlich

2. Name der Krankenkasse

3. Name des behandelnden Arztes, Fachrichtung und Telefon-Nummer

4. Datum und Unterschrift des Patienten bzw. dessen Vertretungsberechtigten

Weitere Festlegungen zwischen Patient und Praxis:

5. Eigenanteil des Patienten in % an der Höhe des Vergütungshonorars

6. Anzahl der Behandlungen

7. Abrechnungssätze bei privater Kostenübernahme

8. Einverständniserklärung der Kostenübernahme, falls die Erstattung der Vergütung durch die Erstattungsstellen nicht oder nicht in voller Höhe gewährleistet ist.

9. Absageregelung

10. Höhe der Ausfallgebühr bei verspätet oder nicht abgesagten Behandlungsterminen

11. Einverständnis der Weitergabe der personenbezogenen Daten für Abrechnungszwecke an eine Abrechnungsstelle und die Krankenkassen.


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Praxis für Physiotherapie

Angelika Staiger, Christine Schmidt & Team

Schomburgstraße 109 22767 Hamburg Tel (040) 38 82 42