2. Aufnahmebogen / Patientenvertrag
Bei Neu-Aufnahme eines Patienten wird dem Patienten der Aufnahmebogen zur Anerkennung und Bestätigung per Unterschrift vorgelegt.
Der Aufnahmebogen ist unabhängig von der Art der Verordnung vor Beginn der Anamnese/Therapie auszufüllen und durch den Patienten anzuerkennen.
Ohne Anerkennung der Bedingungen des Aufnahmebogens ist die Durchführung einer Therapie nicht möglich.
Darin enthalten sind:
1. Identifikation Patient: Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort), Telefonische Erreichbarkeit Privat / Mobil / Geschäftlich
2. Name der Krankenkasse
3. Name des behandelnden Arztes, Fachrichtung und Telefon-Nummer
4. Datum und Unterschrift des Patienten bzw. dessen Vertretungsberechtigten
Weitere Festlegungen zwischen Patient und Praxis:
5. Eigenanteil des Patienten in % an der Höhe des Vergütungshonorars
6. Anzahl der Behandlungen
7. Abrechnungssätze bei privater Kostenübernahme
8. Einverständniserklärung der Kostenübernahme, falls die Erstattung der Vergütung durch die Erstattungsstellen nicht oder nicht in voller Höhe gewährleistet ist.
9. Absageregelung
10. Höhe der Ausfallgebühr bei verspätet oder nicht abgesagten Behandlungsterminen
11. Einverständnis der Weitergabe der personenbezogenen Daten für Abrechnungszwecke an eine Abrechnungsstelle und die Krankenkassen.
Physiotherapie
Christine Schmidt
Lobuschstraße 12 22765 Hamburg Tel (0151) 403 00 771